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29国结核病政策解读---结核病治疗方案

时间:2018年02月09日来源:本站原创点击: 【字体:

背景
  Out of Step报告旨在发现国家结核病政策和措施与国际标准的差距,并监控国家结核病政策和措施采用国际标准的进程。国家可以通过此报告衡量或比较其结核病防治工作的情况,结核病防治人员可以通过此报告获知他们努力的成果。2014年印发第一个Out of Step报告,报告监控了8个结核病高负担国家的进程。2015年印发了第二个Out of Step报告,调查了24个国家。
  2017版Out of Step报告包含五方面内容:结核病诊断、关怀模式、结核病治疗、药品管理和结核病预防。此报告调查了2015年报告中的23个国家,同时增加了6个国家,共调查29个国家。除了阿富汗、亚美尼亚和格鲁吉亚,其他26个国家都是结核病/耐多药结核病/TB/HIV高负担国家。29个国家结核病负担达全球负担的82%,包括:阿富汗、亚美尼亚、孟加拉、白俄罗斯、巴西、柬埔寨、中非共和国、中国、刚果民主共和国、埃塞俄比亚、格鲁吉亚、印度、印尼、哈萨克斯坦、肯尼亚、吉尔吉斯斯坦、莫桑比克、缅甸、尼日利亚、巴基斯坦、巴布亚新几内亚、菲律宾、俄罗斯联邦、南非、斯威士兰、塔吉克斯坦、越南、乌克兰和津巴布韦。
  无国界医生组织和遏制结核病伙伴关系共同编制了一套半结构式调查问卷,用以评价国家采取和实施结核病诊断方法、关怀模式、结核病治疗、药品管理和结核病预防的情况。2016年11月-2017年2月,无国界医生组织和遏制结核病伙伴关系通过调查问卷获取29个国家的相关信息,汇总后形成此报告。
 
  结核病治疗方案
  1. 24个国家(86%)为儿童患者提供加大剂量的一线药物,这与WHO最新的指南一致。
  2. 14个(50%)国家新型儿科结核病固定剂量复合制剂(FDC)是关怀标准。但是其中仅有4个国家在全国范围内实施。
  3. 所有国家耐药结核病治疗指南都与WHO的治疗指南一致。
  4. 23个(79%)国家耐药结核病治疗指南中包含贝达喹啉。18个(62%)国家耐药结核病治疗指南中包含迪拉马尼。
  5. 13个(45%)国家的指南中包括WHO推荐的9个月(短程)耐多药治疗方案,其中9个国家开始实施。
 29国结核病政策解读---结核病治疗方案
(一)成人结核病治疗
  1. 间歇疗法
  2015年,Out of Step报告指出,印度和中国仍然推荐强化期使用间歇疗法,间歇疗法引起的耐药是每日服药的3倍。印度最近发布了终止结核的国家战略计划,计划表明用每日疗法取代长期推荐的间歇疗法,并计划在2017年在全印度开展每日疗法。除了印度和中国的一个省,其他国家和地区在敏感结核病治疗的强化期都不用间歇疗法。
  2. Ⅱ型结核治疗
  过去,推荐有既往结核病治疗史的患者采用Ⅱ型复治方案。2017年5月,世界卫生组织推荐停止使用Ⅱ型结核治疗,开展药敏试验以选择合适的治疗方案。WHO还推荐在未获得药敏试验结果时,耐多药患者采用经验治疗方案。
  3. 固定剂量复合制剂
  WHO结核病治疗指南推荐使用固定剂量复合制剂。固定剂量复合制剂有诸多优点:简化了患者的治疗方案,提高治疗依从性,减少单药缺货的风险(会引起耐药和治疗失败);同时由于剂量明确,处方差错的发生率会大大降低,基于体重的给药量也会比多个药片更加简单。
 (二)儿童结核病治疗
  1.26个(90%)国家的儿童结核病治疗指南与2014年WHO指南内容一致,其中18个(68%)国家在全国开展这一政策。
  2. 在14个(50%)国家新型儿科结核病固定剂量复合制剂(FDC)是关怀标准,包括:阿富汗斯坦,孟加拉,柬埔寨,中非共和国,刚果民主共和国,埃塞俄比亚,印度,肯尼亚,吉尔吉斯斯坦,缅甸,巴基斯坦,巴布亚新几内亚,塔吉克斯坦和津巴布韦。但是其中仅有4个国家(刚果民主共和国,巴基斯坦,塔吉克斯坦和津巴布韦)在全国实施。
  3. 巴西卫生部目前正在对指南纳入儿科FDC进行评估。埃塞俄比亚NTP决定不久的将来由原来的FDC转为新型FDC。由于许可证审批问题,南非还不能使用新型FCD。
  4. 24个(86%)国家使用的一线抗结核药物和治疗方案在很大程度上与WHO最新的指南一致。
 (三)成人耐药结核病治疗
  所有国家耐药结核病治疗指南都与WHO的治疗指南一致。但是,各国仍需继续努力,减少耐药结核并的死亡和发病。
  贝达喹啉和迪拉马尼是近50年来出现的新型、高效的耐多药治疗药物,但是其可及性非常有限。在所有高负担国家中,迪拉马尼大规模扩展发生在南非。
  23个(79%)国家耐药结核病治疗指南中包含贝达喹啉。18个(62%)国家耐药结核病治疗指南中包含迪拉马尼。
  中国在15家医院开展了贝达喹啉治疗成人耐多药结核的试点。在越南,贝达喹啉仅在3个地区用于科研。
  阿富汗斯坦目前推荐迪拉马尼用于治疗成人耐多药结核病,包括HIV感染的人群。南非迪拉马尼的临床使用项目已经获批,并且已经在一个地区开展,计划扩展到5个地区。
 (四)耐药结核病短程化疗方案
  2016年WHO推荐在特定标准下应用短程利福平耐药或耐多药结核病治疗方案(9-12个月)。短程化疗方案仅适用于未接受过二线药治疗的,对氟喹诺酮和二线注射药物敏感的利福平耐药或耐多药结核病患者。另外,WHO对利福平耐药和耐多药结核病治疗药物进行重新分组。
29国结核病政策解读---结核病治疗方案
  1. 13个(45%)国家的指南中包括WHO推荐的9个月(短程)耐多药治疗方案,包括:阿富汗斯坦,孟加拉,柬埔寨,中非共和国,刚果民主共和国,吉尔吉斯斯坦,缅甸,巴布亚新几内亚,菲律宾,斯威士兰,塔吉克斯坦,越南和津巴布韦。
  2.4个国家推荐使用9个月耐多药结核病治疗方案。
  3.5个国家的指南中要求,在开始短程方案前,需要用线性探针技术开展二线药药敏试验。
 (五)儿童耐多药治疗
  目前,贝达喹啉已经获批用于18岁及以上的成人。一项正在开展的2期研究旨在研究包含贝达喹啉的结核病治疗方案用于0-18岁人群的剂量、安全性和有效性。
   结论
  随着改进的结核病诊断检测和药品的出现,我们已经有了战胜结核病的方法。虽然提高结核病关怀标准要求我们开发更有效的检测和治疗手段以,但是这一任务并不能阻止政府和医疗机构尽全力减少结核病死亡人数。本报告提供的证据表明如果所有国家全面实施推荐的结核病预防、诊断和治疗的政策和措施,将会在很大程度上避免每年180万人因结核病而死亡。
  为了实现这一目标,各国必须将结核病放在国家卫生优先事项的首位。各国必须采取必要的措施提高结核病关怀,同时还必须倡导全球范围内的额外资金、研究和政治关注。
  终止结核病需要广泛的公共卫生措施的实施和以患者为中心关怀模式的周到设计。例如提高快速检测的可及性发现耐药结核病患者是重中之重,但是并不是充分条件。一个独立的检测不能使结核病治疗更加可以承受、缩短疗程或更加有效。患者一经诊断,需要得到最好的治疗,以及教育、咨询和支持以帮助他们成功地完成治疗。有效的结核病诊断和治疗必须是国家结核病防治规划能够承受的,因此国家才能向所有需要的人提供关怀。2016年,在所有能够从新的抗结核药物(贝达喹啉和迪拉马尼)受益的人群中,仅有5%能够得到这些救命的药物;必须使这些治疗对所有需要的人可及。新药研发必须优先考虑可承受性和可及性以满足人们的健康需求,并且关注患者容易承受和完成治疗,从而治愈所有形式的结核病。
  英文来源:http://stoptb.org/outofstep/
  翻译:中国疾控中心结核病预防控制中心胡冬梅、刘小秋
(作者:佚名 编辑:浙江结核)

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